productstructuurProductstructuur Ziekenhuiszorg

De productstructuur van ziekenhuiszorg is de afgelopen jaren ingrijpend veranderd. Nadat jarenlang was gewerkt met het systeem van functiegerichte bekostiging, werd in 2005 de DBC ingevoerd. Tot en met 2011 hebben beide systemen naast elkaar gefunctioneerd, om in 2012 te worden opgevolgd door de DOT productstructuur. Onderstaand een korte toelichting over deze drie productstructuren.

Functiegerichte Bekostiging (FB)

Tot en met 2005 werden ziekenhuizen bekostigd door middel van het zogeheten Functiegerichte Bekostiging (FB). Dit FB was opgebouwd uit vaste, semi-vaste en variabele componenten. De vaste componenten waren met name bedoeld om de reguliere instandhoudingskosten af te dekken. Een groot deel hiervan ging over de kapitaallasten (kosten voor rente en afschrijving). De basis voor de vaste vergoeding was een vergunning van de overheid, waarin was vastgesteld wat het ziekenhuis aan nieuwbouw c.q. verbouw mocht realiseren. Vanuit deze vergunning kreeg het ziekenhuis een jaarlijkse, vastgestelde vergoeding waarmee ze de investeringen in het gebouw kon bekostigen. Verder werd vanuit deze vergunningen een set aan andere, genormeerde vergoedingen afgeleid; bijvoorbeeld jaarlijkse vergoedingen voor energiekosten, voor belastingen, voor investeringen in inventaris en medische apparatuur, etc. Tot slot vormde de toegekende vergunningen de basis voor een jaarlijkse opbouw aan een reservering voor toekomstig onderhoud en renovatie (zogeheten meldingsgelden en trekkingsrechten).

Het stelsel van vaste vergoedingen, betekende dat het ziekenhuis feitelijk geen risico liep over de kapitaallasten. Door middel van de vergunningen stond de overheid garant voor toekomstige betalingen.

De niet-gebouwgebonden capaciteit van een ziekenhuis werd bekostigd met een set aan semi-vaste componenten. Deze vergoedingen waren in principe vast, maar er was een mogelijkheid om in overleg met zorgverzekeraars tot aanpassingen te komen. Voorbeelden van semi-vaste componenten zijn genormeerde vergoedingen voor het aantal erkende bedden en voor het aantal erkende medisch specialisten.

De variabele FB componenten hebben een directe relatie met de productie van het ziekenhuis. De belangrijkste van deze variabele componenten ofwel productieparameters, zijn het aantal Eerste PolikliniekBezoeken (EPB's), het aantal opnames, het aantal dagopnames (licht en zwaar) en het aantal verpleegdagen. Naast deze hoofdparameters is er nog een lange lijst aan andere productieparameters, onder andere dialysebehandelingen, intensive care beademingsdagen, pacemaker implantaties, etc. Niet ieder ziekenhuis voert al deze behandelingen uit, dus niet ieder ziekenhuis registreert al deze parameters. De lijst aan parameters en hun definities, werd bijgehouden door de NZa. De NZa stelde ook jaarlijks het landelijk geldend tarief vast.

Het totale FB budget van een ziekenhuis werd vastgelegd in overleg met een afvaardiging van zorgverzekeraars. Deze afvaardiging bestond uit de twee á drie zorgverzekeraars met het grootste marktaandeel in die regio. Zij vertegenwoordigden in de onderhandelingen met het ziekenhuis alle Nederlandse zorgverzekeraars. De basis werd gevormd door de jaarlijkse productieafspraken, waarin de productievolumes en de mutaties in de (semi-)vaste componenten werd vastgelegd. Er werd niet onderhandeld over tarieven, aangezien deze landelijk werden vastgesteld door de NZa. Na afloop van het jaar vond nacalculatie plaats; het ziekenhuis en de zorgverzekeraars dienden een gezamenlijk nacalculatieformulier in bij de NZa, die de nacalculatie definitief vaststelde. Een effect van deze methodiek was, dat ziekenhuizen soms jaren later nog op basis van de definitieve vaststelling een bijstelling kregen in het budget van oude jaren. Dit speelde met name als er tussen ziekenhuis en verzekeraars verschil van inzicht bestond in de hoogte van de nacalculatie. [ naar top ]

Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Vanaf februari 2005 registreren ziekenhuizen hun productie (ook) in zogeheten DBC's. Een DBC omvat het hele traject vanaf de eerste zorgvraag bij de medisch specialist tot en met het moment waarop de patient is uitbehandeld, of het moment waarop een jaar is verstreken sinds de DBC is geopend. Een DBC mag namelijk maximaal 365 dagen open staan. Als de patient op die datum nog niet is uitbehandeld, wordt een vervolg DBC geopend. De achterliggende reden is dat een DBC de basis vormt voor de facturatie van een ziekenhuis en als DBC's langer dan één jaar open blijven staan, dan duurt het te lang voordat de factuur kan worden verzonden.

Een DBC bestaat uit een diagnose (de zorgvraag van de patient) en informatie over de behandeling (poliklinisch, klinisch, conservatief,...). Het zorgprofiel van de DBC geeft informatie over alle activiteiten die binnen de DBC hebben plaatsgevonden; onder andere het aantal polikliniekbezoeken, eventuele diagnostiek en eventuele (operatieve) behandelingen. Het gemiddeld zorgprofiel is het gemiddelde van alle individuele zorgprofielen van die DBC-code over een bepaalde periode, en geeft inzicht in de behandelaanpak van een specialist e/o een instelling. Door kosten te koppelen aan zorgactiviteiten, biedt het gemiddeld zorgprofiel ook inzicht in de kosten van die DBC-code.

De DBC productstructuur was opgebouwd per specialisme. Ieder specialisme had zijn eigen codelijsten voor zorgvragen, diagnoses en behandelingen. Door het grote aantal variabelen waren er in totaal meer dan 100.000 afzonderlijke DBC-codes in omloop. De meeste daarvan werden niet of nauwelijks gebruikt, maar het aantal meer gangbare DBC-codes bedroeg toch meer dan enkele tienduizenden. Het is met name deze complexiteit geweest die heeft geleid tot een doorontwikkeling in DOT. [ naar top ]

DBC onderweg naar Transparantie (DOT)

Al snel na de introductie van DBC's ontstond een beeld van complexiteit en onherkenbaarheid. De verandering van FB naar DBC's was enorm. Ziekenhuismedewerkers, medische specialisten, zorgverzekeraars en niet in het minst ook de patienten moesten wennen aan de nieuwe terminologie, aan de (technische) vereisten en aan de juiste toepassing van de systematiek;

  • patiënten kregen facturen met voor hen onherkenbare codes en omschrijvingen;
  • door het gebruik van tarieven op basis van gemiddelde profielen kreeg een groep patienten een ogenschijnlijk buitensporig hoge factuur;
  • medisch specialisten en ziekenhuismedewerkers werden geconfronteerd met hoge aantallen zogeheten validatieuitval (gesloten DBC's die niet aan bepaalde technisch-inhoudelijke vereisten voldeden);
  • Onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen gingen over producten waar op dat moment nog geen enkel referentiemateriaal beschikbaar was. Wat waren goede prijzen, wat was een reëel volume?

Mede op grond van deze eerste ervaringen werd een vervolgtraject opgezet; DOT, met als doel te komen tot een meer overzichtelijke en herkenbare productstructuur. Na een aantal aanloopjaren is met ingang van 2012 de nieuwe DOT productstructuur van kracht geworden. De belangrijkste veranderingen zijn een reductie in aantal verschillende producten (ruim 4.000 i.p.v. de eerder gangbare 40.000), specialisme overstijgende producten (een zorgproduct is niet meer één-op-één gekoppeld aan één specialisme), en de introductie van add-on's voor Intensive Care zorg en voor Dure Geneesmiddelen.

Een andere verandering, met grote impact, die werd geintroduceerd met de DOT productstructuur is de wijze waarop het te factureren product wordt vastgesteld. In de oude DBC systematiek opende en sloot de medisch specialist de DBC. Aan dat gesloten traject werden bijbehorende, uitgevoerde verrichtingen gekoppeld, die samen de inhoud van de DBC bepaalden. Vervolgens werd in een geautomatiseerde validatiemodule gecontroleerd of de DBC voldeed aan een aantal technisch-inhoudelijke vereisten (bijvoorbeeld; een klinische DBC vereist dat er ook verpleegdagen zijn geregistreerd). Als de DBC was gevalideerd, kon hij worden gefactureerd. In de nieuwe DOT sytematiek opent de medisch specialist nog steeds het initiele traject. Afsluiting van trajecten gebeurt echter voor het overgrote deel geautomatiseerd, op basis van landelijke afsluitregels. Vervolgens worden de afgesloten trajecten en de gekoppelde verrichtingen in een pakketje aangeboden aan de landelijke grouper, die op basis van een aantal beslisbomen vaststelt welk zorgproduct hier bij hoort. M.a.w. de grouper leidt aan de hand van de aangeboden inhoud achteraf af wat het te factureren zorgproduct is. Als de basisregistratie van een ziekenhuis niet op orde is, worden belangrijke verrichtingen gemist en leidt de grouper af naar een goedkoper zorgproduct. Dit wordt 'zachte uitval' genoemd.

De eerste ervaringen met DOT zijn overigens goed te vergelijken met de beginperiode van de DBC's. Er is geen relevant referentiemateriaal, de nieuwe productcoderingen en -namen zijn nog niet ingesleten in het dagelijks gebruik en groepen patienten krijgen een in hun ogen buitensporig hoge factuur. Net als bij de DBC's zal het enige jaren duren voor de sector gewend is aan de nieuwe productstructuur. [ naar top ]

Meer weten? Neem contact op...